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第10回 〜奈良県立医科大学附属病院〜

 奈良県立医科大学附属病院は1996年に特定機能病院、災害拠点病院としての指定を受け、さらに2008年には新たに都道府県がん診療連携拠点病院の指定も受けるなど、奈良県を代表する病院である。21診療科930床を有し、地域の中核病院として大きな信頼を受けながら、数々の先進医療も行っている。
 看護部では2008年4月に佐伯恵子部長が就任し、「人間を愛する心とかけがえのない命を大切にします」との理念のもと、2008年度の看護部目標を策定中である。独自のキャリア開発プログラムから優れた看護師が育ち、現在7人の認定看護師が活躍する。新人の教育にも力を入れ、リアリティオリエンテーションなどユニークな試みを行っている。
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◆佐伯 恵子 副院長兼看護部長 プロフィール
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1970年に京都大学医学部附属看護学校を卒業後、兵庫県立こども病院、大阪市立大学医学部附属病院で看護職に就く。その後、大阪府立看護短期大学で教職に就き、大阪府立看護大学を経て、2003年に福井県立大学看護福祉学部教授に就任する。2007年に奈良県立医科大学医学部看護学科に精神看護学教授として着任し、2008年から教授兼任で医学部附属病院の副院長兼看護部長に就任する。
◆石飛 悦子 看護師長 プロフィール
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1988年に奈良県立医科大学医学部附属看護専門学校を卒業後、奈良県立医科大学附属病院に入職する。放射線科、腹部外科、ICU、救命センターの勤務を経て、看護部・情報企画室兼務の看護師長に就任する。2008年からは看護師長として教育を担当している。
◆西尾 果菜さん プロフィール
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2007年に奈良県立三室病院附属看護専門学校を卒業後、奈良県立医科大学附属病院に入職する。現在、消化器外科病棟に勤務している。

<教育体制>
奈良県立医科大学附属病院看護部には「質の高い看護実践を目指した看護師の育成と職業的自己実現を支援する」との教育理念がある。その理念に基づいた院内教育を4段階のクリニカルラダーシステムを用いて行っている。
石飛:
6年程前に「ICUでの勤務は技術者としての側面が大きくなり、看護の要素が見えにくい」という話になったのです。そこでICUの看護師に対し、「どういうときに仕事の充足感を感じるのか」という調査を始め、その後、その調査を全ての看護職員に広げていきました。質問への答えを集約し、その調査結果から看護師がどのように成長していくのかという過程が見えてきました。それで成長過程の中で不足を感じる部分を補う教育をしていければという観点からラダーへと発展していったのです。
新人への教育では中央での集合教育に加え、現場でのプログラムを充実させていることが特徴です。ICUであればリアリティオリエンテーションという体験学習を行っています。もともと看護学生への実習で行っていたのですが、好評のため、新人看護師の教育にも使うようになったんです。たとえば6か月後には「挿管チューブのままベッドに寝ている患者さんが音への不安感があるのでは」といった気づきの度合いが変化しているといった効果が認められています。ICU だけでなく、一般病棟でも特殊性を踏まえて、場面を設定した「所属先の教育」を行っています。
佐伯:
患者さんが体験する世界である「患者役割」による気付きは基礎教育でも重視されています。しかしながら看護学生には一般的な患者さんのイメージしか持てないようです。入職して、所属した病棟で実際に患者さんに関わることによって、人工呼吸器を付けた患者さんなどの特殊なケースも目の当たりにしますし、体験が深まるようです。一般的なイメージがどんどん具体的なイメージへと変わっていくのでしょう。
西尾:
急性期病棟での研修が始まったときは、やはり実習とは違うと思い、最初は緊張しました。と言うのも、看護学校の実習で奈良県立三室病院に行ったのですが、そちらは混合病棟で、どちらかと言うと慢性期での内容の方が多かったんです。介護など、勉強になることも多かったのですが、私としては逆に急性期医療に興味が湧いて、こちらに入職するときに外科を志望しました。それで研修では初めてのことがたくさんあり、緊張してしまったのですが、先輩方が皆さん、丁寧に教えてくださって、緊張もすぐにほぐれていきました。いい雰囲気で新人研修を受けられたと思います。

<キャリア開発プログラム>
 奈良県立医科大学附属病院の看護師への調査から分析した「ひとりの看護師が期待する職業的自己実現過程」からキャリア開発に様々な支援を行っている。認定看護師も感染管理2人、皮膚・排泄ケア1人、救急看護1人、新生児集中ケア1人、認知症看護1人、がん化学療法看護1人と計7人を擁している。
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石飛:
現場で師長、主任が動機づけを高めていると思います。認定看護師の中には看護部の専従もおり、他の看護師へのコンサルテーションも積極的に行っています。
佐伯:
認定看護師に関しては予算が1人につき100万円ほど組まれており、毎年5、6人までの枠があります。公募制なのですが、「お金はいらないから、行かせてほしい」という意欲的な看護師もいます。そういった現場からの声が出てくることが誇らしいですね。がん化学療法で認定看護師がおりますが、このほど都道府県がん診療連携拠点病院になりましたので、ターミナルケアの緩和ケアなども取得させたいですね。専門看護師がまだいないのですが、中でもリエゾンナースがいればと思っています。

<評価制度>
 評価制度については現在、策定中である。原案はほぼ完成したが、電子カルテの中に看護師の研修歴や研究歴といった「歴史」を残すシステムを構築したことが特徴である。石飛師長は昨年度まで情報企画室での勤務を兼務し、その構築に携わった。

石飛:
新しいシステムでは「こういう研修や研究をやってきた」ということを自己申告し、師長との目標面接につなげていくことができます。目標面接自体は5年ほど前から行っています。目標面接は原点であり、それによって看護師がどんなことに興味を持っているのかを掴めますね。今後は目標面接をさらに定着させ、スタッフの育成に寄与させたいです。

<委員会>
 看護部だけでなく、病院全体の委員会に看護師が大きく関わっていることが奈良県立医科大学附属病院看護部の強みだろう。2008年から副看護部長が5人から8人へと増加した。中でも地域医療連携室、医療安全推進室、医療サービス課での副看護部長の役割は特筆されるところだ。
佐伯:
看護師の業務拡大にあたっては病院長の姿勢が大きいと感じています。医療安全に関しては5年も前から高橋副部長がイニシアティブをとって、委員会をリードしてきました。リスクマネージメントについて何でも分かっている高橋副部長がいることで現場の看護師も安心感があるようです。高橋副部長は、奈良県内の様々な病院を回って、医療安全の講演や指導などをしています。
また長期入院の患者さんを地域の病院にいかにお返しするのかという課題に対しては、地域医療連携室の存在は重要です。今後も病診連携をさらに進めていかなくてはいけないでしょうね。
そして医療サービス課での任務の一つにクレーム処理があります。クレームは患者さんと医療者との「ボタンの掛け違い」のような、ちょっとした行き違いから発生しているものも多いです。そういった行き違いがまだ小さいうちに修復できるコミュニケーションスキルを看護師は持っているのです。

<二交替勤務>
 現在の看護体制は10:1看護であり、7:1を目指しているところである。勤務体制は二交替制となっている。(ただしICU 、NICUのみ三交替制をとっている。)
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佐伯:
三交替制ですと、遅い時間の出勤、退勤が出てきます。安全な通勤時間を確保できる二交替制の方が安心ですよ。二交替制の場合は長時間労働にはなりますが、長く働くためにはサポーティブな制度だと言えるでしょう。大学病院ですので重症患者さんも多く、病棟によっては仮眠を取ることが難しい場合もありますが、「3人夜勤」を実現してからは改善に向かっています。今後は人員を確保して7:1を目指します。
石飛:
7月から9月の間に5日間プラス年休の2日で7日間の夏休みを取れます。また院内には「なかよし保育園」があり、24時間保育が可能です。現在は定員に達していますが(笑)。
西尾:
消化器外科病棟の場合、手術日はやはり忙しいですね。手術日は週3日あります。手術が終わった患者さんがいつ病棟に帰ってくるか分からない状況で他の患者さんを受け持つわけですから、バタバタしてしまいます。でも、明るい雰囲気の中で仕事ができています。

<リフレッシュルーム>
 医学部看護学科の研究室を使用した「リフレッシュルーム」の存在も大きい。これは佐伯副院長が2007年に教授として奈良県立医科大学に着任したのを機に、看護師の離職防止を目的として教員3人で始めたものだ。相談を希望する看護師とはメールや電話で日時を決め、2時間ほどの時間を取るという。佐伯副院長は福井県立大学で「ケアする人のケア」を研究し、患者さんのケアをする人のケアをしないと患者さんへの適切なケアができないと結論づける。
佐伯:
看護師は単なる肉体労働だけでなく、感情労働も行っています。感情労働は大変きついもので、「患者さんに悪いことをした」、「同僚とうまくいかないのは私が悪いんだ」などと自分を責めてしまいがちになるのです。しかしながら相談に来た看護師は皆、「働きたい」、「仕事を続けたい」という希望を持っているんですね。だからこそ、きつい思いを抱えてしまうんです。話をしながら、皆、泣きますが、これで緊張感がほぐれるんですよ。「ケアする人のケア」の研究は結局「泣くこと」の研究に行きついたんです。「泣くこと」の効用について福井放送のラジオでもお話ししたんですよ(笑)。病院に患者さんのご家族が泣く部屋があるように、看護師が泣く部屋があるべきですね。
新人であれ、中堅であれ、師長クラスであれ、皆それぞれ悩みやきつさがあります。そんな悩みやきつさを持ちながら、少しずつ楽になって、辞めないで仕事を続けてほしいですね。

<今後の展開>
 奈良県立医科大学附属病院には4人の副院長がいる。そのうち2人は医師だが、1人は検査技師、1人が佐伯副院長である。2人のコメディカル出身者が副院長というポジションを与えられているところに、病院の姿勢がうかがわれる。
佐伯:
大学病院に勤務するのは約20年ぶりなのですが、大きく変化したと思いますね。私が看護部長をお引き受けした理由は二つありました。一つは困っている人を助けるのが看護の原点であり、困っている院長を助けようと思ったことです(笑)。もう一つは86歳の母が今年1月、呼吸不全に陥り、ICU に入ったのですが、医師、看護師、技師のチーム医療の素晴らしさを見て、感動したという体験です。看護師はチーム医療の要であり、一人一人の能力も高いんです。「患者さんのそばで安心感を与えることができる」、「機敏に動ける」、「アセスメントを正確に取れる」。そういった能力をチームとしてもっと発揮させたいですね。そしてそれぞれの役割に応じたキャリア開発を行い、多くの認定看護師を誕生させたいと思っています。継続は力です。継続することで能力が高まるんですよ。
石飛:
お互いがお互いのやっていることを承認する雰囲気を作っていかなくてはいけないでしょう。師長はスタッフの小さな変化を認め、それを成長として承認していくことが大切です。私自身もそのように育ててもらいましたから、そういった経験を後輩に伝えていきたいですね。
西尾:
消化器外科病棟では手術の後で退院していかれる患者さんとターミナルの患者さんがいらっしゃいます。急性期と慢性期の両方を診ることが希望でしたので、希望がかなってとてもやりがいを感じています。それぞれに大変勉強になります。今の病棟で経験を積んで、患者さんが相談しやすい雰囲気を持った看護師になりたいと思っています。

<メッセージ>
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西尾:
学生時代に比べると、人間関係のあり方が違い、理想と現実も違うと聞いていました。ところが実際に入職してみますと、皆さんが優しくしてくださるので、入りやすかったです。私は人見知りする面もあったのですが、先輩の方からどんどん話しかけてくださり、今では私からも話せるようになりました。コミュニケーションが取りやすい職場です。消化器外科病棟は体育会系の雰囲気ですね(笑)。明るく、声掛けも大きい声ですし、動きも大きいんです。私も他院で実習しましたし、この病院での実習経験がなくても大丈夫です。

<病院概要>
名称
奈良県立医科大学附属病院
住所
〒634-8521  奈良県橿原市四条町840
電話
0744-22-3051
FAX
0744-25-7657
病床数
930床 (一般759、NICU21、高度救命救急センター40、精神医療センター110)
診療科目
一般内科、呼吸器内科、血液内科、消化器内科、循環器内科、内分泌内科、神経内科、一般外科、心臓外科、消化器外科、脳神経外科、整形外科、形成外科、眼科、精神科、耳鼻咽喉科、放射線科、皮膚科、麻酔科、泌尿器科、人工透析、小児科、歯科口腔外科、婦人科、心臓血管外科、その他

<アクセス補足>
●近鉄橿原線 八木西口駅 徒歩 10分

●JR桜井線 畝傍駅 南へ 徒歩10分
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